Φωτό: sonashomehealth.com
Ένα άρθρο των:
Μπετροσιάν Άλεξ – Ειδικός Παθολόγος-Εντατικολόγος | Τσιμούρης Δημήτριος – Φυσικοθεραπευτής | Καλαθάκη Λίνα – Λογοθεραπεύτρια
Εισαγωγή
Η αποκατάσταση της συνέχειας των αεραγωγών ή αλλιώς η σύγκλειση της τραχειοστομίας ενός ασθενή είναι μια φαινομενικά απλή αλλά και ταυτόχρονα σύνθετη διαδικασία που απαιτεί υψηλό βαθμό γνώσεων, εμπειρία, άριστο συντονισμό από ομάδα ειδικών όπως ιατρών, νοσηλευτών, φυσιοθεραπευτών, λογοθεραπευτών, που συνεργάζονται για να φέρουν σε πέρας τη διαδικασία (1). Η διαδικασία αυτή λαμβάνει μέρος στις ΜΕΘ ή ΜΑΦ καθώς και σε κέντρα αποκατάστασης που διαθέτουν ΜΑΦ (2,3). Αντίθετα, η διαδικασία της σύγκλεισης της τραχειοστομίας δεν έχει αναφερθεί ποτέ στο παρελθόν σε Μονάδες Φροντίδας Ηλικιωμένων (ΜΦΗ).
Περιγραφή περιπτώσεως
Πρόκειται για ασθενή 70 ετών, που μεταφέρθηκε στο ΜΦΗ μετα από παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ λόγω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας σε έδαφος ΧΑΠ, χρόνιος καπνιστής με λοβεκτομή λόγω νεοπλάσματος μέσου λοβού προ 15ετίας, ολική θυρεοειδεκτομή, χρόνια χρήση αλκοόλης και με σοβαρού βαθμού κατάθλιψη. Από την αντικειμενική εξέταση κατά την εισαγωγή του, ο ασθενής είχε πλήρη επικοινωνία με το περιβάλλον, ήταν ασθενικός, κυφοσκολιωτικός, έφερε τραχειοστομία, δυσπνοικός, ταχυπνοικός (24/λεπτό), ταχυκαρδικός (112/λεπτό), με μάσκα τραχειοστομίας υπό FiO2 40% με ροή οξυγόνου 5lt/min και SaO2 94%. Είχε μειωμένη κινητικότητα θωρακικού τοιχώματος καθώς και αυξημένη παραγωγή πυωδών βρογχικών εκκρίσεων.
Υποβλήθηκε σε πρόγραμμα εντατικής φυσιοθεραπείας που περιελάμβανε συνεχή παροχέτευση εκκρίσεων, ενίσχυση του βήχα, ενδυνάμωση κοιλιακού τοιχώματος, αυτονομία επί κλίνης σε επίπεδο μεταφορών και αυτοεξυπηρέτηση, επανεκπαίδευση λειτουργικών δραστηριοτήτων άνω άκρων, αυτονομία καθιστής θέσης χωρίς υποστήριξη πλάτης και μεταφορά με βηματισμό σε καρέκλα, αυτόνομη ορθοστάτηση από 45μοίρες γωνίας ισχίων- γονάτων, βάδιση με περιπατητήρα τύπου Π.
Ο έλεγχος διαχείρισης των εκκρίσεων μέσω του βήχα καθώς και η έκλυση αυτού κατά τη διάρκεια των βρογχο-αναρροφήσεων ήταν ικανοποιητικός, ενώ οι στοματο-προσωπικές κινήσεις, όπως άνοιγμα στόματος, φούσκωμα των χειλιών, επίδειξη χαμόγελου, κινήσεις γλώσσας πραγματοποιούντο χωρίς αξιοσημείωτη αδυναμία ή παθολογία. Ο έλεγχος της επαρκούς κατάποσης υγρών που εφαρμόστηκε δύο φορές την ίδια ημέρα με τη χρήση 0.5ml χρωστικής methylene blue (Modified Evan’s blue dye test) σε 10ml H2O απέβη θετικός για τη χορήγηση υγρών, ήτοι ο ασθενής δεν παρουσίασε ίχνη χρωστικής στις επακόλουθες βρογχο-αναρροφήσεις. Αντίθετα, η ίδια δοκιμασία κατάποσης μερικές ημέρες αργότερα σε ημι-στερεές τροφές (κρέμα) ήταν αρνητική, καθότι παρουσίαζε πολύ έντονο βήχα και παρουσία χρωματισμένου και ίδιας συστάσεως υλικό από την αναρρόφηση της τραχείας με επακόλουθο επιδείνωση των αερίων αίματος και αύξηση της πυκνότητας του χορηγούμενου οξυγόνου. Τα δεδομένα αυτά δεν μας επέτρεψαν τη δοκιμασία κατάποσης στερεών τροφών.
Λόγω του ότι παρατηρήθηκε επανάληψη του φαινομένου της εισρόφησης ημι-στερεών μετά από μερικές ημέρες, και με δεδομένη την απόλυτη άρνηση του ασθενούς στη τοποθέτησης ρινο-γαστρικού σωλήνα αποφασίστηκε η εφαρμογή γαστρο-στομίας 3 εβδομάδες μετά την εισαγωγή του στη ΜΦΗ. Η πρόοδος του ασθενούς ως προς τη γενική του εικόνα ήταν ικανοποιητική και ένα μήνα μετά ο ασθενής πληρούσε τις προϋποθέσεις για σύγκλειση της τραχειοστομίας (περαιτέρω μυϊκή ενδυνάμωση και επάρκεια όλων των προαναφερθέντων δοκιμασιών κατάποσης). Ο ενδοσκοπικός έλεγχος με εύκαμπτο ρινο-φαρυγγοσκόπιο διέγνωσε καλή κατάποση με καλό συντονισμό και ανύψωση του λάρυγγα στη χορήγηση στερεών καθώς και πρώιμη διαφυγή με διείσδυση στο λάρυγγα, χωρίς εισρόφηση, στη χορήγηση υγρών. Συμπερασματικά, υπήρχε μικρού βαθμού δυσφαγία με χαμηλό κίνδυνο εισρόφησης και δυνατότητα αφαίρεση του τραχειο-στόματος με ασφάλεια. Ο ασθενής μετά την σύγκλειση της τραχειοστομίας παρέμεινε στη ΜΦΗ για χρονικό διάστημα πέραν των 2 μηνών κατά τη διάρκεια του οποίου παρουσίασε ένα σοβαρό επεισόδιο λοίμωξης αναπνευστικού από εισρόφηση που υποστηρίχτηκε άμεσα και αποτελεσματικά με χορήγηση υγρών, αντιβιοτικής αγωγής και εντατικής φυσιοθεραπευτικής αγωγής. Εξήλθε της ΜΦΗ μετά πάροδο εξαμήνου αρκετά αυτοδύναμος και μερικώς αυτοεξυπηρετούμενος.
Συζήτηση
Περι το 10% των βαρέως πασχόντων ασθενών στις ΜΕΘ υποβάλλονται σε τραχειοστομία για τη διευκόλυνση της διαδικασίας απομάκρυνσης από τον αναπνευστήρα (απογαλακτισμός). Οι λόγοι είναι αρκετοί και περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων, μικρότερη ανάγκη για καταστολή, μικρότερη αντίσταση αεραγωγών, μειωμένο έργο αναπνοής, ελάττωση του νεκρού αναπνευστικού χώρου, διευκόλυνση στην απομάκρυνση των εκκρίσεων, μικρότερο κίνδυνο εισροφήσεων, καλύτερη δυνατότητα ανέσεων και χειρισμού των ασθενών, δυνατότητα μετακίνησης των εκτός ΜΕΘ, όπως ΜΑΦ ή κέντρα αποκατάστασης ή στο σπίτι για κατ’οίκον νοσηλεία(4). Σε ορισμένες περιπτώσεις και εάν δεν υπάρχουν άλλες δυνατότητες ή προοπτική για το μέλλον του ασθενούς μεταφέρονται σε ΜΦΗ. Συνήθως οι δομές αυτές δεν έχουν τους τρόπους, την εμπειρία, το κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό, τον απαραίτητο εξοπλισμό, την διεπιστημονική ομάδα που θα μπορέσει να προχωρήσει σε απογαλακτισμό και στη σύγκλειση της τραχειοστομίας με ασφάλεια και αποτελεσματικά. Λόγω της υπάρξεως των ανωτέρω προϋποθέσεων στη Μονάδα μας εφαρμόστηκε στο ασθενή μας το πρωτόκολλο σύγκλεισης, τα κριτήρια του οποίου αναφέρονται στον πίνακα. Δεδομένου όμως ότι δεν πληρούσε το κριτήριο της ασφαλούς κατάποσης ημι-στερεων και στερεών και της άρνησης του ιδίου για τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα αποφασίστηκε η παράκαμψη της στοματο-φαρυγγικής οδού και η εφαρμογή γαστροστομίας για να μπορέσει να υποστηριχτεί θερμιδικά, κάτι που έγινε ανεπίπλεκτα στο νοσοκομείο ένα μήνα μετά την εισαγωγή του στη ΜΦΗ. Παρά το γεγονός ότι η εφαρμογή γστροστομίας δεν εξαλείφει πλήρως τον κίνδυνο της εισρόφησης, δεν καταγράφηκαν παρά μόνο πολύ λίγα και χωρίς κλινική βαρύτητα περιστατικά εισρόφησης στον ασθενή μας, κάτι που οδήγησε στην αφαίρεση του τραχειστόματος ένα μήνα μετά την γαστροστομία. Προτιμήθηκε η μέθοδος του ενός βήματος, ήτοι η απευθείας αφαίρεση του τραχειστόματος και η τοποθέτηση αποστειρωμένης γάζας πιεστικά στην τραχειοτομή με συνεχές monitoring για 48-72 ωρών, αντί της σταδιακής μείωσης του μεγέθους της οπής τοποθετώντας διαδοχικά τραχειοσωλήνες μικρότερης διαμέτρου (5). Η μεταφορά ενός ασθενή με τραχειοστομία από το νοσοκομείο ή κέντρο αποκατάστασης σε ΜΦΗ μπορεί να σημαίνει ότι έχει προσφερθεί και ολοκληρωθεί η μεγίστη θεραπευτική παρέμβαση και ‘δεν μπορεί να γίνει κάτι άλλο’ σε αυτόν, κάτι που σημαίνει γενικά χαμηλό προσδόκιμο ζωής. Στη περίπτωση του ασθενή μας, η πρόοδος που επετεύχθη ήταν τέτοια που μας επέτρεψε να ανατρέψουμε την αντίληψη αυτή και να οδηγηθεί σε θετικό αποτέλεσμα με σύγκλειση της τραχειο και γαστροστομίας και να μπορεί να συμμετέχει στο καθημερινό πρόγραμμα της ΜΦΗ (6-7).
Πίνακας
| 1. Σταθερή κλινική κατάσταση που εμφανίζεται με: αιμοδυναμική σταθερότητα απουσία πυρετού, σήψης, ενεργού λοίμωξης PaO2>60mmHg 2. Έλλειψη διέγερσης, σύγχυσης ή άλλων ψυχιατρικών διαταραχών 3. Διατήρηση σταθερής οξεοβασικής ισορροπίας υπο μηχανικό αερισμό για τουλάχιστον 5 ημέρες πριν 4. Ενδοσκοπικός έλεγχος χωρίς ευρήματα ή στένωσης που να καταλαμβάνει < 30 % του αεραγωγού 5. Επάρκεια στη κατάποση ελεγχομένη από το αντανακλαστικό κατάποσης, χρωστικής και fluoroscopy 6. Δυνατότητα απόχρεμψης κατ εντολή 7. Μεγίστη εκπνευστική πίεση > 40 cm H2O |
Βιβλιογραφία
1. Garuti G, Reverberi C, Briganti A, Massobrio M, Lombardi F, Lusuardi M. Swallowing disorders in tracheostomised patients: a multidisciplinary/multiprofessional approach in decannulation
protocols. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2014, 9:36-46
2. Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C, Delmastro M, Piaggi G, et al. Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive Care Med. 2003;29(5):845–848.
3. Heffner JE. The technique of weaning from tracheostomy: criteria for weaning; practical measures to prevent failure. J Crit Illn 1995;10(10):729-733
4. Christopfer KL. Tracheostomy decannulation. Respir Care 2005;50(4):538-541
5. O’Connor HH, White AC. Tracheostomy decannulation. Respir Care 2010;55(8):1076-1081
6. Pereira F, Silva AM, Vaz IM, Viamonte S, Winck JC. Tracheostomy prevalence at Skilled Nursing Facilities. Pulmonology. 2019, pii: S2531-0437(19)30120-5. doi: 10.1016/j.pulmoe. 2019.05.011
7. Betrosian AP, Tsimouris D, Kalathaki L. Tracheostomy at skilled nuring facilities. Pulmonology. 2019, pii: S2531-0437(19)30177-1. doi: 10.1016/j.pulmoe. 2019.09.007.
Παρακάτω μπορείτε να δείτε το άρθρο όπως δημοσιέυεται στον τόμο 37 του Περιοδικού “ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ”
Δείτε παρακάτω το άρθρο “Tracheostomy at Skilled Nursing Facilities” όπως δημοσιέυεται στο Journal Pulmonology.
