Dr. Άλεξ Π. Μπετροσιάν, MD | Ειδικός Παθολόγος-Εντατικολόγος
Επιστημονικά Υπεύθυνος Μονάδας Φροντίδας Υγείας ‘Καλλιστώ’
Στην συγγραφή του άρθρου συμμετείχε επικουρικά ο Σταύρος Χρήστου| Φυσικοθεραπευτής
Εισαγωγή
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια αρκετά συνηθισμένη νόσος που δημιουργεί προβλήματα στην αναπνοή, περιορισμό της εισόδου αέρα στους βρόγχους, αυξημένη παραγωγή εκκρίσεων και οδηγεί σε πνευμονικό εμφύσημα και χρόνια βρογχίτιδα. Είναι η τρίτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, με τον αριθμό των θανάτων να φτάνει τα 3,2 εκατομμύρια ετησίως. Τα πλέον συχνά συμπτώματα της ΧΑΠ περιλαμβάνουν την δυσκολία της αναπνοής (δύσπνοια), χρόνιο βήχα (συχνά με φλέματα) και αίσθημα κόπωσης. Τα συμπτώματα εμφανίζονται με εξάρσεις και υφέσεις που διαρκούν μερικές ημέρες και χρειάζονται επιπλέον αγωγή. Η περισσότερο συνηθισμένη μορφή επιδείνωσης αφορά τις λοιμώξεις του αναπνευστικού εξαιτίας κάποιας ίωσης πχ γρίπης, COVID-19, αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, καθώς και κοινά μικρόβια όπως ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας, αιμόφιλος κ.α , που με τη σειρά τους οδηγούν στην οξεία μορφή της ΧΑΠ, ήτοι Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια (ΟΑΑ) επί ΧΑΠ, με επίταση των συμπτωμάτων δύσπνοιας-αναπνευστικής δυσχέρειας, υπο-οξυγοναιμίας, πολύ αυξημένη παραγωγή εκκρίσεων και είναι ο συνήθης λόγος για νοσηλεία στο νοσοκομείο. Στις πιο σοβαρές λοιμώξεις είναι απαραίτητη η διασωλήνωση λόγω υπερκαπνίας (πολύ μεγάλη αύξηση του διοξειδίου του άνθρακα) και οξέωσης που απαιτεί άμεση μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και εισαγωγή σε ΜΕΘ. Στις περιπτώσεις που δεν παρατηρείται βελτίωση των συμπτωμάτων και ο ασθενής δεν μπορεί να από-σωληνωθεί και να αναπνέει χωρίς μηχανική υποστήριξη, τότε οδηγείται στην τραχειοτομή (άνοιγμα οπής στην τραχεία) για περισσότερη και καλύτερη βρογχική τουαλέτα (απομάκρυνση των εκκρίσεων από τους βρόγχους) και καλύτερη συμμόρφωση του ασθενούς, πιο ισχυρό βήχα και μεγαλύτερα διαστήματα αναπνοής εκτός του αναπνευστήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με ΧΑΠ η τραχειοστομία γίνεται μόνιμη λόγω αναπνευστικής δυσκολίας και ανεπιτυχών προσπαθειών διατήρησης επαρκούς οξυγόνωσης και αναπνοής χωρίς μηχανική υποστήριξη. Στις καταστάσεις αυτές οι ασθενείς μεταφέρονται σε κέντρα αποκατάστασης με Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας ή σε άλλες δομές με κατάλληλη υποδομή και με εμπειρία στο χειρισμό τέτοιων ασθενών, με σκοπό την αποκατάσταση-σύγκλειση της τραχειοστομίας .
Περιγραφή περιπτώσεως
Περιγράφουμε μία τέτοια περίπτωση επιτυχούς σύγκλεισης της τραχειοστομίας στη ΜΦΗ Καλλιστώ, σε ασθενή με ΧΑΠ μετα από νοσηλεία σε ΜΕΘ λόγω λοίμωξης αναπνευστικού. Πρόκειται για ασθενή 74 ετών με οξυγονοθεραπεία και χρήση Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού κατ’ οίκον, με πνευμονεκτομή λόγω φυματίωσης (παλαιά μέθοδος θεραπείας) (εικόνα 1). Η ασθενής εξήλθε της ΜΕΘ σε βαριά κατάσταση βύθια, υπνηλική, αιμοδυναμικά ασταθής με υποβοηθούμενο-μηχανικό αερισμό μέσω της τραχειοστομίας, σιτιζόμενη από ρινογαστρικό σωλήνα, τετρα-παρετική που σημαίνει αδυναμία κίνησης του σώματος και των άκρων, υπο αντιβιοτική αγωγή και ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα λόγω χορήγησης ισχυρών αντιβιοτικών.
Εικόνα1: Ακτινογραφία θώρακος της ασθενούς κατά την εισαγωγή της στην ΜΦΗ Καλλιστώ
Ο προγραμματισμός για την αποκατάσταση της ασθενούς περιλάμβανε
1. Έλεγχο της ενεργού λοίμωξης με συνέχιση της αντιβιοτικής αγωγής και συνεχή επαγρύπνηση για την εμφάνιση νέων λοιμώξεων λαμβάνοντας τα απαραίτητα μέτρα προστασίας. Παραταύτα η ασθενής παρουσίασε τουλάχιστον τρία σοβαρά επεισόδια λοίμωξης του αναπνευστικού από πολύ-ανθεκτικά στελέχη μικροβίων λόγω της προηγηθείσας νοσηλείας στη ΜΕΘ, με ταυτόχρονη αιμοδυναμική αστάθεια και την ανάγκη χορήγησης αγγεισυσπαστικών φαρμάκων. Η ασθενής είχε συνεχή μηχανική υποστήριξη (BIPAP) μέσω του τραχειοστόματος, και διακοπτόμενη (μόνο τις βραδινές ώρες) υποστήριξη στην πορεία της νόσου και στη συνέχεια με ρινικό καθετήρα μετα την σύγκλειση της στομίας. Όλα τα σηπτικά επεισόδια είχαν ομαλή πορεία χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες παρά μόνο, την επανεμφάνιση μικροβιακής κολίτιδας από την μεγάλες δόσεις των ισχυρών αντιβιοτικών, που αντιμετωπίστηκε με την ανάλογη αγωγή.
2. Προσπάθεια άμεσης κινητοποίησης με συγκριμένο ασκησιολόγιο που είχε στόχο την αποκατάσταση της τετρα-πάρεσης και την ενίσχυση της αναπνευστικής λειτουργίας. Πιο αναλυτικά το πρόγραμμα αποκατάστασης της ασθενούς χωρίζεται σε δύο μεγάλα σκέλη, το αναπνευστικό και το κινητικό. Όσον αφορά το αναπνευστικό σκέλος για την αποφυγή λοιμώξεων, εφαρμόστηκε καθημερινή αναπνευστική φυσικοθεραπεία και τοποθέτηση της ασθενούς σε ειδικές θέσεις παροχετεύσεις των εκκρίσεων. Μεγάλη προσοχή δόθηκε και στην ενδυνάμωση των αναπνευστικών μυών για την ενίσχυση του βήχα με ειδικές ασκήσεις και άσκηση με τη χρήση ειδικού εξασκητή (three flow).Σε ότι αφορά την μυϊκή ενδυνάμωση και την αποκατάσταση του κινητικού της προτύπου, δόθηκε μεγάλη σημασία στην ενδυνάμωση των μυών του πυρήνα για μεγαλύτερη σταθερότητα και ευκολότερη μετάβαση από την καθιστή σε όρθια θέση για την επίτευξη της βάδισης. Εφαρμόστηκε καθημερινά πρόγραμμα ενδυνάμωσης στο κρεββάτι, στατικό ποδήλατο και ασκήσεις ισορροπίας. Εντατική και μεθοδευμένη φυσιοθεραπευτική προσέγγιση οδήγησε στο επιθυμητό αποτέλεσμα που ήταν η πλήρης κινητοποίηση της ασθενούς και η επανένταξη της στην καθημερινότητα με μεγαλύτερη αυτονομία και ασφάλεια.
Εικόνα της ασθενούς λίγες μέρες μετά την εισαγωγή της στην ΜΦΗ Καλλιστώ
3. Η υποστήριξη της θρέψης έχει σαν πρωταρχικό στόχο την ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος των ασθενών και ανάκτηση βάρους με τη χορήγηση κατάλληλων θρεπτικών διαλυμάτων. Η θρεπτική υποστήριξη των ασθενών που βγαίνουν από τις ΜΕΘ ξεκινά με την εκτίμηση της θρεπτικής τους κατάστασης και της βαρύτητας της νόσου και την ανάλογη θερμιδική χορήγηση . Στην οξεία φάση, στόχοι της θρέψης είναι η εξασφάλιση της λειτουργίας των οργάνων και η διατήρηση της μυϊκής μάζας, ώστε να αποφευχθούν ενεργειακά και πρωτεϊνικά ελλείμματα, τα οποία έχουν συσχετισθεί με κακή έκβαση. Για τη θρεπτική υποστήριξη της ασθενούς μας χρησιμοποιηθήκαν αρχικά έτοιμα διαλύματα διεντερικής διατροφής μέσω του ρινο-γαστρικού σωλήνα και στη συνέχεια μετά την αφαίρεσή του και αφού βεβαιώθηκε η ασφαλής κατάποση χωρίς τον κίνδυνο εισρόφησης, χορηγήθηκε κανονικό φαγητό αρχικά σε μαλακή – περαστή τροφή και στη συνέχεια κανονικό φαγητό.
Οι συνδυασμένες ενέργειες όπως η μυϊκή ενδυνάμωση, η ενίσχυση της απόδοσης των αναπνευστικών μυών και η ενίσχυση της διαφραγματικής αναπνοής μέσω των ειδικών τεχνικών, η εξειδικευμένη διατροφική υποστήριξη, καθώς και η ενδυνάμωση των στοματο-προσωπικών μυών, είχαν ως αποτέλεσμα την σημαντική βελτίωση της ασθενούς. Έγινε εκτίμηση από ΩΡΛ και δοκιμασία σίτισης με χρωστική (blue dye test), που ανέδειξε ικανοποιητική κατάποση χωρίς υπολείμματα τροφής στον λάρυγγα, έκλυση εκούσιου βήχα, και δυνατότητα σίτισης από του στόματος με ημι-στερεά-πολτώδη τροφή. Λόγω των ανωτέρω θετικών εξελίξεων αποφασίστηκε η αφαίρεση του τραχειοστόματος (3/3/23) και εφαρμογή πιεστικής γάζας στην οπή της τραχείας με σκοπό την σύγκλειση. Η διαδικασία αυτή είχε διάρκεια 7-10 ημέρες μέχρι την πλήρη επούλωση της οπής. Περαιτέρω παραμονή της αρρώστου στη ΜΦΗ για ένα μήνα είχε στόχο την ενδυνάμωση της αναπνευστικής της λειτουργίας και γενικότερα της μυϊκής της ισχύος με στόχο, την αυτονομία και αυτοεξυπηρέτηση της ασθενούς μας μέχρι την μετάβασή της στην οικία της.
Εικόνα της ασθενούς λίγες μέρες μετά το εξιτήριο της απο την ΜΦΗ Καλλιστώ
1. Pereira F, Silva AM, Vaz IM, Viamonte S, Winck JC. Tracheostomy prevalence at Skilled Nursing Facilities. Pulmonology. 2019, pii: S2531-0437(19)30120-5. doi: 10.1016/j.pulmoe. 2019.05.011
2. Betrosian AP, Tsimouris D, Kalathaki L. Tracheostomy at skilled nuring facilities. Pulmonology. 2019, pii: S2531-0437(19)30177-1. doi: 10.1016/j.pulmoe. 2019.09.007.
3. O’Connor HH, White AC. Tracheostomy decannulation. Respir Care 2010;55(8):1076-1081