Dr. Άλεξ Π. Μπετροσιάν, MD | Ειδικός Παθολόγος-Εντατικολόγος
Επιστημονικά Υπεύθυνος Μονάδας Φροντίδας Υγείας και Αποκατάστασης ‘Καλλιστώ’

Η άνοια είναι ένα σύνδρομο –χρόνιο και εξελισσόμενο, που οδηγεί τον πάσχοντα σε επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών, πέρα από το επίπεδο που αυτές επηρεάζονται από την φυσιολογική γήρανση. Επηρεάζει τη μνήμη, τη σκέψη, τον προσανατολισμό σε χώρο και χρόνο, την ικανότητα μάθησης, την ομιλία και την κρίση. Η επιδείνωση αυτή συνήθως συνοδεύει μεταβολές στη διάθεση, τον έλεγχο συναισθήματος και τη συμπεριφορά. Περί τα 55 εκατομμύρια συνανθρώπων μας, πάσχουν σε παγκόσμιο επίπεδο από άνοια και υπολογίζεται ότι ο αριθμός αυτός θα συνεχίσει να αυξάνει, με δεδομένη τη γήρανση του πληθυσμού, και αναμένεται να φτάσει, σε 78 εκατομμύρια το έτος 2030 και 140 εκατομμύρια το 2050 αντίστοιχα. Στην Ελλάδα, περίπου 200.000 άνθρωποι πάσχουν σήμερα από άνοια και το ετήσιο κόστος της άνοιας υπολογίζεται σε 3 δισ. Ευρώ. Η άνοια είναι μία τελική διάγνωση που χαρακτηρίζεται από διάφορα στάδια βαρύτητας. Μια χαρακτηριστική εικόνα της τελικής φάσης στην άνοια, που μπορεί να διαρκέσει από 6 μήνες εως 2 χρόνια, είναι η απώλεια του ενδιαφέροντος για φαγητό, η δυσφαγία ή και τα δύο. Υπολογίζεται ότι το 60% των τροφίμων στις μονάδες φροντίδας πάσχουν από άνοια με τους μισούς από αυτούς να ευρίσκονται στην τελική φάση της νόσου.

Η δυσφαγία είναι μία διαταραχή της κατάποσης που προκαλείται από μια πάθηση των μηχανισμών του στοματο-φάρυγγα και του οισοφάγου. Με την πάροδο της ηλικίας, οι μύες που εμπλέκονται με τους μηχανισμούς της κατάποσης εξασθενούν, κάτι που ερμηνεύει τα προβλήματα στη κατάποση σε αυτές τις ηλικίες. Συνήθως εμφανίζεται σε νευρολογικές παθήσεις όπως σκλήρυνση κατά πλάκας, πλάγια μυοατροφική σκλήρυνση, νόσο Πάρκινσον, εγκεφαλικά επεισόδια και άνοια, ιδίως στη τελική φάση της.

Συμπτώματα και Σημεία των Διαταραχών στη Κατάποση

Τα συμπτώματα των διαταραχών αυτών στην αρχή είναι σιωπηλά, δεν γίνονται αισθητά από τους πάσχοντες και μπορεί να διαλάθουν της προσοχής ακόμα και από τους φροντιστές των ασθενών αυτών. Τα σημεία περιλαμβάνουν περισσότερο χρόνο και μεγαλύτερη προσπάθεια για την σίτιση, υγρά και στερεά υπολείμματα να τρέχουν έξω από το στόμα, αντήχηση της φωνής ή γαργαλητό κατά τη διάρκεια ή και μετά το φαγητό που μεταφράζεται σε υπολείμματα φαγητού στο στοματο- φάρυγγα, συχνά επεισόδια βήχα και πνιγμονής κατά τη σίτιση, απώλεια βάρους, αφυδάτωση, συμφόρηση των πνευμόνων, πνευμονία από εισρόφηση που αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς με Alzheimer.

Θεραπεία της Δυσφαγίας

Η αντιμετώπιση της δυσφαγίας στους ασθενείς με άνοια απαιτεί γνώση του προβλήματος, εγρήγορση από πλευράς των φροντιστών και σωστή διερεύνηση. Η τροποποίηση της δίαιτας ως προς την σύσταση της τροφής και του τρόπου σίτισης ήτοι μαλακές τροφές, μικρότερες μπουκιές μπορεί να είναι αποτελεσματική στα αρχικά στάδια, ενώ εναλλακτικά χρησιμοποιείται η πολτοποιημένη τροφή και υγρά πιο στερεάς υφής με τη βοήθεια πηκτικών παραγόντων. Τα μέτρα αυτά δυστυχώς πολλές φορές δεν αποδίδουν, ενώ στη πορεία του χρόνου και της εξέλιξης της νόσου, χάνουν την αποτελεσματικότητά τους. Οι ασθενείς στα τελικά στάδια της νόσου χάνουν το ενδιαφέρον για φαγητό, ξεχνούν να φάνε, χάνουν βάρος και γίνονται πολύ ευάλωτοι (frail). Το τι γίνεται στη περίπτωση αυτή δεν είναι πολύ σαφές.

Η Τεχνητή Διατροφή (Εντερική) στη προχωρημένη Άνοια: είναι η λύση;

Η εντερική διατροφή (ΕΔ) αναφέρεται στην χορήγηση στον στόμαχο ειδικής διατροφής, είτε μέσω του ρινο-γαστρικού σωλήνα (Levin) είτε με την τοποθέτηση ειδικού σωλήνα γαστροστομίας, με τη μέθοδο της διαδερμικής ενδοσκοπικής γαστροστομίας (PEG). Ο πρώτος τοποθετείται δια μέσου της μύτης και καταλήγει στον στόμαχο, ενώ ο δεύτερος είναι ένας μαλακός σωλήνας που τοποθετείται δια μέσου του κοιλιακού τοιχώματος απευθείας στον στόμαχο του ασθενούς. Οι πρόσφατες οδηγίες της Αμερικανικής Γηριατρικής Εταιρίας και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Εντερικής Διατροφής συνιστούν εναντίων της έναρξης ΕΔ σε ασθενείς με προχωρημένη άνοια, στηριζόμενες σε μελέτες που δείχνουν ότι η ΕΔ δεν επιμηκύνει την επιβίωση, δεν βελτιώνει την θρεπτική εικόνα του ασθενή, είναι αναποτελεσματική στην επούλωση των ελκών από κατακλίσεις και δεν αποτρέπει την εμφάνιση επεισοδίων πνευμονίας από εισρόφηση.

Παρά τις ανωτέρω συστάσεις, οι οποίες είναι και αμφιλεγόμενες ως προς την μεθοδολογία των μελετών που οδήγησαν στα ανωτέρω συμπεράσματα, η χρήση ΕΔ και ενυδάτωσης στους ασθενείς με δυσφαγία παραμένει σε ισχύ από τους κλινικούς ιατρούς που θεωρούν, ότι με αυτό τον τρόπο είτε εμποδίζονται είτε περιορίζονται οι λοιμώξεις από εισρόφηση, η απώλεια βάρους, και οι κατακλίσεις. Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρίας Παρηγορητικής Ιατρικής, η χορήγηση ΕΔ είναι μια μορφή θεραπείας και σαν τέτοια πρέπει να χορηγείται εκτιμώντας την σχέση οφέλους προς ζημία υπό το πρίσμα των στόχων της φροντίδας και των κλινικών δεδομένων. Τα ηθικά ζητήματα-διλλήματα και οι ενδεχόμενες επιπλοκές που αναπτύσσονται σχετικά με τη χορήγηση ή μη της ΕΔ και του τρόπου χορήγησης (Levin ή PEG) θα πρέπει να συζητούνται διεξοδικά με τους ασθενείς και το περιβάλλον τους προτού αρχίσει η χορήγησή της.

Υπάρχουν πολλά ερωτήματα που τίθενται στη περίπτωση που αποφασίζεται η χορήγηση της ΕΔ μέσω Levin ή PEG : σε ποιο στάδιο της νόσου θα πρέπει να ξεκινήσει; Μήπως θα είναι τότε πολύ αργά; Πότε είναι πολύ αργά; Μήπως θα υπήρχε καλύτερο αποτέλεσμα εάν είχε ξεκινήσει νωρίτερα; Μήπως είναι καλύτερα χωρίς ΕΔ, και να σιτίζεται από το στόμα με το κίνδυνο της υποθρεψίας, αφυδάτωσης και εισρόφησης και ‘όσο πάει’; Ποια είναι ο πιο ασφαλής τρόπος ανάμεσα στους δύο, Levin ή PEG;

 Είναι πολύ δύσκολο να υπάρχουν σαφείς και ξεκάθαρες απαντήσεις, παρά τις πολυάριθμες μελέτες στο θέμα αυτό που στηρίζονται κυρίως σε στατιστικά δεδομένα. Κάθε ασθενής θα πρέπει να λογίζεται σαν ξεχωριστή περίπτωση και οι αποφάσεις να στηρίζονται εκτιμώντας τα πλεονεκτήματα και τις δυνητικές επιπλοκές. Τα πλεονεκτήματα της εφαρμογής της μεθόδου PEG περιλαμβάνουν την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής με ασφάλεια και ακρίβεια, υγρών και θρεπτικών ουσιών, ενώ παραμένει η δυνατότητα χορήγησης τροφής από το στόμα για διατήρηση της γευστικού αισθήματος και της ψυχικής ικανοποίησης των ασθενών. Όπως σε όλες οι επεμβατικές πράξεις είναι ενδεχόμενο να συμβούν επιπλοκές που είναι σχετικά σπάνιες στα χέρια ειδικών που εφαρμόζουν με μέθοδο της διαδερμικής ενδοσκοπικής γαστροστομίας (PEG). Οι συνηθέστερες επιπλοκές περιλαμβάνουν πόνο στο σημείο της τομής τις πρώτες ώρες η ημέρες, μικρή διαρροή του περιεχομένου του στομάχου γύρω από το χώρο του σωλήνα, μετατόπιση, δυσλειτουργία αλλά και επιμόλυνση του σωλήνα. Πιο σοβαρές επιπλοκές είναι σπανιότατες αλλά δυνατό να συμβούν. Αυτές αφορούν μεγάλη αιμορραγία, περιτονίτιδα και ρήξη στο έντερο ή σε γειτονικά όργανα. 

Συμπερασματικά μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ξεκάθαρη θέση-ομοφωνία στην υπάρχουσα βιβλιογραφία που να δείχνει ότι η ΕΔ προάγει τη βελτίωση της επιβίωσης σε ασθενείς με προχωρημένη άνοια και αυξημένο κίνδυνο εισρόφησης. Παρόλα αυτά η ανάγκη για καλύτερη θρέψη και ενυδάτωση, η βελτίωση της ποιότητα ζωής και πολλά ζητήματα ηθικής προάγουν την αναγκαιότητα επισταμένων μελετών για μια πιο αναλυτική προσέγγιση αυτού του δύσκολου ζητήματος.

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία

1. Orlandoni P, Peladij NJ, Cherubini A (2020) Enteral nutrition in advanced dementia: an unresolved dilemma in clinical practice. European Geriatric Medicine 11: 191-194

2. Goldberg LS (2014) The role of gastrostomy tube placement in advanced dementia with dysphagia: a critical review. Clinical Interventions in Aging 9:1733-1739

3. Ina LI (2002) Feeding tubes in patients with severe dementia. Am Fam Physician 65: 1605-1610