Dr. Άλεξ Π. Μπετροσιάν, MD | Ειδικός Παθολόγος-Εντατικολόγος
Επιστημονικά Υπεύθυνος Μονάδας Φροντίδας Υγείας και Αποκατάστασης ‘Καλλιστώ’

Η πανδημία COVID-19, που προκλήθηκε από τον ιό SARS-CoV-2 δημιούργησε ένα πολύπλοκο πρόβλημα για την δημόσια υγεία, με διαφόρου τύπου επιπλοκές και δυσλειτουργίες στα συστήματα υγείας. Η βαριά μορφή της νόσου προκαλεί εκτεταμένες βλάβες στους πνεύμονες των ασθενών που οδηγούν σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Σαν επακόλουθο μπορεί να αναπτυχθεί πνευμονική ίνωση που οδηγεί σε σοβαρού βαθμού δύσπνοια και αναπνευστική δυσχέρεια και την ανάγκη συνεχούς χορήγησης οξυγόνου. Στις πολύ σοβαρές περιπτώσεις που χρειάζονται διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής η κατάσταση είναι πιο σύνθετη , οδηγεί σε μακρά νοσηλεία σε ΜΕΘ που συνοδεύεται από μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα. Εκτός από τις άμεσες βλάβες της νόσου, η παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ προκαλεί πολύ σοβαρές αντιδράσεις που επηρεάζουν το σύνολο των συστημάτων του οργανισμού και κυρίως το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό, το μυοσκελετικό, το ανοσοποιητικό με κύριο χαρακτηριστικό την αυξημένη ευπάθεια σε λοιμώξεις, το ψυχο-κινητικό όπως έντονο stress και κατάθλιψη. Πολλές περιπτώσεις ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ χωρίς μηχανική υποστήριξη και έχουν υποβληθεί σε τραχειοστομία μεταφέρονται σε άλλες δομές όπως κέντρο αποκατάστασης, δομή εξειδικευμένης φροντίδας που διαθέτει εμπειρία στο χειρισμό αναπνευστικών αρρώστων, ιδίως στη ιατρο-νοσηλευτική φροντίδα τραχειοτομίας, για συνέχιση νοσηλείας εκτός ΜΕΘ.

Περιγράφουμε την εμπειρία μας και την πορεία της νόσου από δύο τέτοιες βαριές περιπτώσεις postCOVID-19 ασθενών που συνέχισαν την νοσηλεία-φροντίδα-αποκατάσταση στη ΜΦΗ ΚΑΛΛΙΣΤΩ.

 1) Ασθενής 60 ετών με ελεύθερο ιστορικό μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με συμπτώματα πυρετού και δύσπνοιας λόγω COVID-19 στις 9/2/21, ημέρα την οποία διασωληνώθηκε και μεταφέρθηκε σε ΜΕΘ. Παρέμεινε σε μηχανική υποστήριξη αναπνοής μέχρι 3/3/21 και στη συνέχεια υπεβλήθη σε τραχειοτομή. Καθ’όλη την παραμονή του στη ΜΕΘ χρειάστηκε ισχυρή αντιβιωτική αγωγή για υποτροπιάζουσες λοιμώξεις κυρίως του αναπνευστικού συστήματος και δευτερευόντως άλλων συστημάτων όπως του ουροποιητικού , δέρματος και άλλων. Εξήλθε από την ΜΕΘ/ΜΑΦ μετά πάροδο 3 μηνών με τραχειοστομία χωρίς μηχανική υποστήριξη με βαριά νευρομυική νόσο αποτέλεσμα του μεγάλου κλινοστατισμού, εκτεταμένες κατακλίσεις στη ιεροκοκκυγική περιοχή και των κάτω άκρων, συνέχιση της ισχυρής αντιβιοτικής αγωγής, φέροντας ρινογαστρικό σωλήνα, ουροκαθετήρα και κεντρική φλέβα για συνεχή λήψη υγρών ενδοφλεβίως. Καθ’όλη την παραμονή του στη ΜΕΘ/ΜΑΦ είχε λάβει πολλαπλές μεταγγίσεις λόγω σοβαρής αναιμίας εξ αιτίας της νόσου και των επιπλοκών της. Στόχοι της αποκατάστασης ήταν η άμεση δυνατή κινητοποίηση, η βελτίωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων, διατήρηση της βατότητας και διαπερατότητας των αεροφόρων οδών και ο έλεγχος του βήχα και των εκκρίσεων.

Μεγάλη έμφαση δόθηκε στη φροντίδα της τραχειοστομίας, όπως τη σωστή υγιεινή πέριξ αυτής, την αποτελεσματική διαχείριση των ρινο-στοματοφαρυγγικων εκκρίσεων, του ελέγχου της ποσότητας και της ποιότητας των με την σωστή εφαρμογή των μέτρων προστασίας (αποστειρωμένα γάντια, καθετήρες αναρρόφησης μια χρήσης, απομάκρυνση των εκκρίσεων σε ειδικούς ατομικούς κάδους). Παράλληλα με αυτά, ο τακτικός έλεγχος με καλλιέργειες υγρών του σώματος, βρογχικών εκκρίσεων και ούρων, και η άμεση θεραπεία των λοιμώξεων με την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή, οδήγησαν τον ασθενή σε πολύ ικανοποιητική κατάσταση όσον αφορά την λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος, έτσι ώστε να πληρεί τις προϋποθέσεις για αφαίρεση του τραχειοστόματος και σύγκλειση, όπως απυρεξία τουλάχιστον για δέκα ημέρες, καλό επίπεδο συνείδησης και συνεργασίας, εκούσιο ισχυρό βήχα με δυνατότητα απόχρεμψης, κορεσμό σε αρτηριακό αίμα τουλάχιστον 95%, χωρίς χορηγούμενο οξυγόνο. Είχε προηγηθεί ενδελεχής έλεγχος της δυνατότητας κατάποσης με λογο-θεραπευτική καθημερινή επίβλεψη και εκπαίδευση, ολοκληρωμένη ΩΡΛ εξέταση με ρινο-βρογχολογικό έλεγχο και την δυνατότητα ασφαλούς κατάποσης. Έτσι μετά τη πάροδο ενός μηνός από την εισαγωγή του στη Μονάδα Μετα-νοσοκομειακής Φροντίδας και Αποκατάστασης ΄΄ΚΑΛΛΙΣΤΩ΄΄, αφαιρέθηκε με ασφάλεια το τραχειόστομα και καλύφθηκε η οπή με πιεστική γάζα γύρω από την τραχεία με σκοπό την επούλωσή της. Ατυχώς, η επούλωση της δεν έγινε πλήρης λόγω ανάπτυξης σαρκίου στην οπή-ουλή και χρειάστηκε συρραφή των χειλέων του τραύματος. Έκτοτε παρέμεινε χωρίς υποστήριξη οξυγόνου διατηρώντας πολύ καλό κορεσμό για μεγάλο χρονικό διάστημα διατηρώντας ικανοποιητική αναπνευστική λειτουργία, όπως ισχυρό βήχα, απόχρεμψη από το στόμα και σωστή διαχείριση των εκκρίσεων.

Μεγάλο πρόβλημα στην πορεία του αρρώστου παρέμεναν αφενός η αναιμία και αφετέρου η εκτεταμένη μυϊκή αδυναμία. Η αναιμία που χαρακτηρίστηκε ως σιδηροπενική-αναιμία φλεγμονώδους αιτιολογίας- ήταν ανθεκτική στη χορήγηση σιδήρου ενδοφλεβίως και στην ερυθροποιητίνη, σε συνδυασμό με την σταθερά υψηλή τιμή φερριτίνης, που είναι πρωτεΐνη οξείας φάσεως, και χαρακτηρίζει την σοβαρή λοίμωξη από COVID-19, οποία επηρεάζει την ανοσολογική απόκριση στη νόσο αποτελώντας σημαντικό αρνητικό προγνωστικό παράγοντα για την πορεία της ασθένειας. Το υπερ-φερριτινικό σύνδρομο, όπως αποκαλείται, χαρακτηρίζεται από σταθερά υψηλή τιμή φερριτίνης και άλλων προ-φλεγμονωδών παραμέτρων όπως π.χ. η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), συνδέεται με την αδυναμία του οργανισμού να διατηρήσει την αιμοσφαιρίνη σε ανεκτά για τον οργανισμό επίπεδα, έχοντας την ανάγκη συνεχών μεταγγίσεων (σχήμα) που οδηγούν με τη σειρά τους σε ανοσολογική ανεπάρκεια και εξ αυτού περαιτέρω λοιμώξεις.

COVID-19 και τραχειοστομία | Καλλιστώ Care

Σχήμα: Tιμές αιμοσφαιρίνης και φερριτίνης στη πορεία νόσου

Οι ασθενείς που νοσούν από COVID-19 σε ήπια μορφή συχνά παραπονούνται, μεταξύ άλλων, για εύκολη κόπωση και μυαλγία που έχουν παροδικό χαρακτήρα και συνήθως υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου. Αντίθετα οι ασθενείς με σοβαρή νόσο, που χρήζουν εντατικής νοσηλείας, αναπτύσσουν βαριάς μορφής μυοπάθεια καθώς και τετραπάρεση των βαρέως πασχόντων από την παραμονή τους στη ΜΕΘ, που επηρεάζει καθοριστικά την μακροχρόνια πρόγνωση. Ο ασθενής μας, παρά την εντατική φυσιοθεραπεία και την συνεχή παρότρυνση για κινητοποίηση, δεν κατάφερε να κινητοποιηθεί αρκετά και βαδίσει, κάτι που επιδείνωσε την μυϊκή ατροφία και εμπόδισε σε σημαντικό βαθμό την επούλωση των κατακλίσεων του, που αποτελούσαν αιτία και αποτέλεσμα της αδυναμίας βάδισής του.

Οι δύο αυτές σημαντικές ανεπάρκειες-αναιμία και νευρομυική ανεπάρκεια- εμπόδισαν την προσδοκώμενη θετική εξέλιξη του ασθενή μας και τον οδήγησαν εκ νέου στο νοσοκομείο όπου υπέστη σοβαρό καρδιακό επεισόδιο με συνοδό πνευμονικό οίδημα και τον οδήγησε σε διασωλήνωση και θάνατο εν μέσω πολυ-οργανικής ανεπάρκειας.

 2) ασθενής 73 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και υποθυρεοειδισμού, νοσηλεύτηκε σε ΜΕΘ λογω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας από λοίμωξη COVID-19. Κατά την διάρκεια μακράς νοσηλείας της σε ΜΕΘ που διήρκεσε περί τους 3 μήνες, η ασθενής παρουσίασε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος από πολυανθεκτικά στελέχη μικροοργανισμών και έλαβε πολύ ισχυρά σχήματα αντιβιοτικών. Επί πλέον παρουσίασε διάχυτες πνευμονικές βλάβες που οδήγησαν σε ίνωση (εικόνα) των πνευμόνων λόγω της τοξικότητας από τις υψηλές ροές οξυγόνου, που οδήγησαν στη ανάγκη της τραχειοστομίας για διατήρηση της πνευμονικής λειτουργίας και την ανάγκη συνεχούς χορήγησης μεγάλων ροών οξυγόνου μέσω αυτής.

COVID-19 και τραχειοστομία | Καλλιστώ Care

Εικόνα: Εκτεταμένα διηθήματα σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία

Μεταφέρθηκε στη Μονάδα Μετα-νοσοκομειακής Φροντίδας και Αποκατάστασης ΄΄ΚΑΛΛΙΣΤΩ΄΄ για περαιτέρω υποστήριξη, νοσηλεία και φροντίδα.

Στην εισαγωγή της είχε σταθερή αρτηριακή πίεση, ικανοποιητική επικοινωνία με το περιβάλλον, είχε ανάγκη μεγάλων ροών οξυγόνου και πολύ αυξημένες εκκρίσεις κιτρινοπυώδους συστάσεως λόγω της αναπνευστικής λοίμωξης. Λόγω της σοβαρού βαθμού ίνωσης των πνευμόνων παρουσίαζε αποκορεσμό του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο με την ελάχιστη κίνησή της κάτι που δυσκόλευε κατά πολύ το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας. Για τον λόγο αυτό της βραδινές ώρες υποστηρίζεται μηχανικά με ειδική μάσκα CPAP, που συνέβαλλε σημαντικά στη βελτίωση της οξυγόνωσής της μέσω διάνοιξης των κυψελίδων και αποφυγής νέων ατελεκτασικών βλαβών. Με την συνεχή παρακολούθηση, τακτικό εργαστηριακό έλεγχο, λογο-θεραπευτική υποστήριξη, εντατική φυσιοθεραπεία, παθητική κινητοποίηση, παρουσίασε βελτίωση των αναπνευστικών παραμέτρων, έτσι ώστε μετά πάροδο είκοσι ημερών να αποφασιστεί η σύγκλειση με την αφαίρεση του τραχειοστόματος. Είχαν προηγηθεί όλες οι διαδικασίες και το πρωτόκολλο απομάκρυνσης του τραχειοσωλήνα με ασφάλεια, που περιλαμβάνουν ικανοποιητικό επίπεδο συνείδησης, ισχυρό εκούσιο βήχα, κορεσμό αίματος σε οξυγόνο >95%, με μικρές ροές οξυγόνου, ασφαλή κατάποση χωρίς εισροφήσεις, ελεγμένη με ΩΡΛ εξέταση, το αποτέλεσμα ήταν ικανοποιητικό και η οπή έκλεισε ομαλά σε διάστημα δέκα ημερών. Παρέμεινε σε καλή κλινική κατάσταση και επαφή για διάστημα δεκαπέντε ημερών οπότε παρουσίασε νέο σηπτικό επεισόδιο λόγω λοίμωξης κεντρικού καθετήρα κάτι που την οδήγησε στο νοσοκομείο για περαιτέρω νοσηλεία. Η κατάστασή αυτή επεπλάκη με νέα λοίμωξη από το αναπνευστικό της σύστημα, διασωλήνωση και εκ νέου τραχειοστομία και επάνοδο στη Μονάδα Μετα-νοσοκομειακής Φροντίδας και Αποκατάστασης “ΚΑΛΛΙΣΤΩ” μετά από 20 μέρες. Μετά από διαδοχικά – υποτροπιάζοντα επεισόδια λοιμώξεων σταθεροποιήθηκε η κατάστασή της και αποφασίστηκε η εκ νέου προσπάθεια σύγκλισης της στομίας με αφαίρεση του τραχειοστόματος.

Οι δύο αυτές περιπτώσεις που περιγράφονται αναδεικνύουν τις δυσκολίες στην αποκατάσταση των ασθενών με σοβαρή–βαριά λοίμωξη από COVID-19 και νοσηλεία σε ΜΕΘ. Παρά το γεγονός ότι και οι δύο ασθενείς δεν είχαν προηγούμενο ιστορικό ή συν-νοσηρότητες, εν τούτοις εμφάνισαν πολλά και σημαντικά προβλήματα αποτέλεσμα της οξείας λοίμωξης με κυριότερο πρόβλημα το αναπνευστικό σύστημα. Ως πρωταρχικό μέλημα βάλαμε τον έλεγχο των λοιμώξεων που προέρχονται από νοσοκομειακά πολύ-ανθεκτικά στελέχη, έτσι ώστε να βελτιωθεί η αναπνευστική λειτουργία και να προχωρήσουμε σε σύγκλειση της τραχειοστομίας, κάτι που επετεύχθη εντός του πρώτου μήνα της παραμονής τους στη Μονάδα μας. Όπως προαναφέρθηκε, λόγω της πολυπλοκότητας της νόσου COVID-19 υπήρξαν ανατροπές στη πορεία τους που οδήγησαν στην εκ νέου μηχανική υποστήριξη του αναπνευστικού για διαφορετικούς λόγους ο κάθε ασθενής.

 Βιβλιογραφία

1) Bagnato S, Boccagni C, Marino G, et al: Critical illness myopathy after COVID-19. Int J Infect Dis 2020;99:276-278.

2)Taneri P, Gómez-Ochoa S, Llanaj E, et al: Anemia and iron metabolism in COVID-19: a systematic review and meta-analysis.Eur J Epidemiol. 2020;35:763-773.

 3)Benito D, Bestourous D, Tong J, et al: Tracheotomy in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Weaning, Decannulation, and Survival. Otolaryngol Head Neck Surg.2021;¨194599820984780.doi:10.1177/0194599820984780.